CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
| (2) |
| (1) |
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KẾT HÔN
Kính gửi: (3)UBND Xã Trực Hùng
| Thông tin | Bên nữ | Bên nam |
| Họ, chữ đệm, tên | ||
| Ngày, tháng, năm sinh | ||
| Dân tộc | :Kinh | :Kinh |
| Quốc tịch | :Việt Nam | :Việt Nam |
| Nơi cư trú (4) | : | |
| Giấy tờ tùy thân (5) | ||
| Kết hôn lần thứ mấy | :1 | :1 |
Chúng tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, việc kết hôn của chúng tôi là tự nguyện, không vi phạm quy định của Luật hôn nhân và gia đình Việt Nam.
Chúng tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.
Đề nghị Quý cơ quan đăng ký.
………………………………., ngày ……….…tháng ………… năm……………
| Bên nữ (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) ……………………………… | Bên nam (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) ……………………………… |
| Đề nghị cấp bản sao(6): Có |
Chú thích:
(1) (2) Trường hợp làm thủ tục đăng ký kết hôn có yếu tố nước ngoài, thì phải dán ảnh của hai bên nam, nữ.
(3) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký kết hôn.
(4) Ghi theo nơi đăng ký thường trú, nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(5) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/1982).
(6) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.